工伤认定申请表样本

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时)

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部制

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

工作单位

联系电话

职工、工种或工作岗位 工参加工作

时 间 年 月申请工伤或视同工伤申请工伤

事故时间 左右诊断时间2005年1月20日伤害部位或疾病名称右手食指

接触职业病

危害时间 接触职业病

危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址

受伤害经过简述(可附页)：

。事后即送 医疗治疗。

受伤害职工或亲属意见

本人同意申请工伤认定。

签字

_年_ 月 _日

用人单位意见：

所填情况属实，同意_所受事故伤害为工伤。

法定代表人签字

印章

_年_ 月_ 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

_年 _月_ 日

备注：

伤者已参加工伤保险

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：

邮政编码：

联系电话：

代收人姓名：

代收人身份证号码：

联系电话：

送达地址：

伤者或直系亲属签名：

_年_ 月_ 日