不少工伤事故当中，都会因为最后的赔偿问题而产生纠纷。此时很多工伤职工能够想到的解决方式就是诉讼，而向法院提起工伤赔偿诉讼的，需要提供一份书面的起诉书。你知道工伤赔偿起诉状是怎么写的吗?小编带来一份范本，帮助你进行了解。

工伤赔偿起诉状

原告：___，男，39岁，现住在___市___路___号，身份证号___;

诉讼代理人：___军，___事务所律师

被告：___有限公司;

住所：___市___区___路___号;

法定代表人：罗___;

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服___经济技术开发区劳动争议仲裁委员会___开劳仲案字(___)第___号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资226490元;

2.判令被告支付原告2008年1月至今的住院伙食费63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的医疗费用109万元，其中超出工伤保险三个目录的异体皮费40万元，仿耳费8万元，人工关节费15万，瘢痕治疗费20万元，专家会诊手术费4万元，药品费2万元。后期本身手术费10万元;

5.判令被告支付原告后期必要发生的手术相关费用485633.25元，伙食费457728.25，护理费16905元，营养费9000元，交通费2000元;

6.判令被告支付原告工伤重度残疾引发的赡养费185300元，抚养费114600元;

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三个目录的费用4万元;

9.判令被告支付原告法律、法规规定的其他赔偿金，以及单位破产后相应的经济补偿金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿金5万元。

11.判令被告支付因缴纳各项社会保险工资基数偏低补缴4993.22元，滞纳金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工伤瘢痕挛缩引发的其他疾病，如颈椎病、抑郁症的医疗费用2万元;

13.判令被告支付原告由于晚申诉工伤职工评定残疾等级一年而错失伤残津贴调整差额148167.6元;

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;

15.判令被告支付破产后的养老保险及医疗保险费用;

16.判令被告支付破产后的十年足额的工伤保险基金。

事实和理由

原告于2002年入职被告处工作，2004年在工作过程中受伤。被认定为工伤，劳动能力鉴定为二级伤残，大部分护理依赖。2007年10月开始享受工伤保险待遇。在工伤保险认定及原告治疗疾病的过程中，被告存在诸多失误，给原告造成了重大损失。

1. 从原告入职之日起，未给原告发放加班费用，并从2011年10月起，没有为原告续签劳动合同;

2. 扣押原告伤残补助金，拖欠原告的住院伙食费，没有为原告办理2012年工伤医疗费用的申报工作，拖欠医院巨额治疗费用，严重影响了原告的正常治疗;

3. 拒绝承担原告治疗中超出工伤三个目录但必须花费的治疗费用，致使原告得不到应有的治疗并引发并发症，病情逐步恶化;

4. 迟延申报工伤职工评定伤残等级一年，致使原告错失了伤残津贴的调整，使原告所享受的工伤待遇始终偏低。

2012年底，被告由于经营不善，已经开始做破产前的相关工作。为此，原告于2012年9月27日向廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会提起申诉，除要求被告支付所拖欠的费用外，另行支付必要的治疗费和后期手术费，承担由于被告的失误给原告造成的各种损失。同时支付原告由于重度伤残而产生的赡养费及抚养费。2012年11月29日，开发区仲裁委做出裁决，部分支持了原告的主张。但裁决书存在以下问题：

1. 所裁决的部分数据基数不准，总数偏低。

第一项裁决称“被诉人支付申诉人2011年10月至2012年9月期间未签订书面劳动合同的二倍工资共计21600元(1800乘12=21600元)。”事实情况是，1800元的是原告2002年入职时月工资，2011年10月，原告的工资已经增长至3313.3元，计算双倍工资应该以此为基数。所以此数额应该为39975.6元。

2. 所裁决的治疗费用数额太少，无法支撑原告的正常治疗。

第五项裁定要求被告酌情预先支付下一年度的治疗费用20万元，并待实际发生费用后按照实际数额核销。实际上，被告现在已经拖欠医院基本的治疗费用12万多。据权威专家诊断，原告现阶段必要的医疗费用至少为109万元。包括异体皮费、瘢痕治疗费、整容费等各类费用。这些费用所包含的内容虽然超出了工伤保险三个目录的范围，但对原告来讲，是有效且必要的治疗。工伤保险立法的首要目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，促进工伤预防与职业康复。按照相关规定，被告应该承担这些治疗费用。但被告出于自身经济利益考虑，已经明确拒绝承担这些费用，致使原告错过了最佳的治疗时机和治疗方案，其病情日益恶化。原告没有经济来源，难以垫付此笔费用。若被告不予支付，原告将不能进行有效的治疗和康复，这违背了工伤保险条例的基本原则。

3. 裁决书没有支持原告的合理诉求，不合法律规定。

《中华人民共和国安全生产法》第48条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。” 当初被告购买不合格的设备，致使操作过程中发生事故，原告身体受到严重伤害，成为二级残疾，生活大部分无法自理，更无法履行赡养老人、抚养后代的义务。被告对此次事故的发生具有不可推卸的管理责任。原告的父母都已年过六旬，且身体残疾，没有经济来源，没有生活能力。原告的妻子受原告病情的打击，也患上重度精神抑郁症。原告被烧伤之际，其子刚刚3个月，急需父母关爱和抚养。原告是家庭中唯一的经济来源。为了全家能得以生存，原告要求被告支付基本的赡养费和抚养费，合情合理合法。但裁定没有支持原告的这一基本诉求，于法无据，不合情理。

相关信息表明，被告正在做企业破产的前期准备，私下处置和变卖了绝大部分资产。如果被告将企业资产全部转移，原告将失去唯一的经济来源。所以，原告提出的后期必要的治疗费用，应该得到支持。但裁决书没有予以支持，明显于理不公。

鉴于此，原告依法提起诉讼，请求人民法院依法保护原告的合法权益。

此致

___经济技术开发区人民法院

具状人：___

代理人：___

2012年12月14日

在书写工伤赔偿起诉状的时候，有一些地方是需要当事人注意的，也就是法律规定的起诉状的格式。另外，小编建议最好是委托专业律师来帮助你书写起诉状，这样能够避免遗漏诉讼请求，给当事人的利益造成损害。必要时，可以通过网站委托你所在地区的专业律师。