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三尖瓣感染性心内膜炎，以适当的指南为基础的抗生素药物治疗仍然是主要的治疗方法。

感染性心内膜炎（IE）是由病原体感染造成的瓣膜及心血管内膜等结构的炎性病变，赘生物形成是IE的特异性表现之一，赘生物脱落可以引起动脉栓塞并造成重要组织器官的缺血、坏死等。IE在我国的年发病率为（3～10）/10万，而IE合并器官或组织栓塞率为12%～40%，其死亡率较高。

IE可导致各种严重并发症，尤其以心力衰竭、感染失控、栓塞三大并发症为主，因此早期评估和诊断非常重要。遇到这类并发症，应该如何处理？下面我们通过一则病例学习一下。

病例简介

患者，女，30岁，因间断产后发热5周之主诉入院。

现病史：5周前，患者接受了正常的自然阴道分娩。出院前一天，患者出现发热、伴寒战、咳嗽、食欲不振和肌痛，无夜间阵发性夜间呼吸困难、水肿、咯血、排尿困难、腹痛、阴道分泌物或出血。当地医院考虑到上呼吸道感染，使用了抗生素后上述出院。

2周前，上述症状持续存在，就诊于当地医院确诊为肺炎（具体不详），给予相关对症支持治疗。出院后规律口服头孢呋辛和阿奇霉素。出院后仍自觉咳嗽加重、易疲劳、右侧胸痛和呼吸困难。现为求进一步诊治遂来我院。

既往史：有2型糖尿病病史，规律口服药物治疗（具体不详）。无先天性或结构性心脏病史、无有创导管或植入式心脏装置史以及静脉注射药物史。既往无心力衰竭的症状。

体格检查：体温38.5℃，血压正常、心动过速和呼吸过速。无颈静脉扩张。听诊时，右肺呼吸音减少，律齐，可闻及S1和S2，无S3、S4或其他心脏杂音。没有发现Janeway损害、Osler结节、紫癜或静脉注射药物痕迹。

辅助检查

血常规：血红蛋白：89 g/L的贫血、白细胞增多：14.3×109/L；

红细胞沉降率：126 mm/小时（参考范围为0-20 mm/小时）；

高敏C-反应蛋白：300 mg/L（参考范围1-3 mg/L）和铁蛋白：410 ng/mL（参考范围6.24–137 ng/mL）；

降钙素原升高：39.32 ng/mL（参考范围<0.25 ng/mL）；

尿液甲基苯丙胺和大麻素筛查结果均为阴性；

急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)：阴性；

N-末端脑钠肽前体升高（NT-proBNP）：621.19 pg/mL（参考范围0-125 pg/mL）；

胸部X线片：心脏肥大伴肺充血性改变，并发右肺下叶感染性改变（图1）；

图1 胸部x线片

血培养显示革兰氏阳性球菌和无乳链球菌成对存在；

经胸超声心动图显示三尖瓣覆盖物尺寸为13mm×12mm，伴有轻度三尖瓣反流。左心室收缩功能得以维持，左心室射血分数为58%。二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣结构正常，无反流（图2）。

图2 经胸超声心动图图像

根据患者症状及上述检查结果，考虑该患者为三尖瓣感染性心内膜炎。

边治边查，病情一波三折……

患者血液培养结果出来后，使用头孢曲松抗感染治疗，同时接受了0.4mg依诺肝素皮下注射，每天一次，作为预防静脉血栓栓塞的药物。

然而，在接下来的几天里，患者仍然呼吸困难，右侧胸膜炎性胸痛，发热，心动过速和呼吸急促。此时怀疑感染性心内膜炎引起了肺栓塞，进而引起持续性呼吸困难。

因此，进行了CT肺血管造影。结果提示肺主动脉（MPA）扩张3.2cm，MPA与主动脉之比为1.1（正常值<1.0），提示肺动脉高压。肺栓塞被视为右下叶动脉后叶段支内的管腔内填充缺陷，长1.2cm，宽0.5cm（图3）。还有一些肺梗死区域伴有坏死，可能伴有脓肿形成，主要涉及右下叶的内侧基底段和后叶段（图4）。

图3 CT肺血管造影

图4 CT肺血管造影

在血管造影图像的3D重建中，还注意到肺动脉系统的多灶性扩张，特别是涉及右上叶动脉（1.1cm）、中叶动脉（1.3cm）和左下叶动脉（1.6cm）的分支，显示多个真菌性动脉瘤存在（图5）。

图5 CT肺血管造影三维重建

再次二维超声心动图显示三尖瓣覆盖物尺寸增加，为16 mm×21 mm。三尖瓣反流也增加到中度严重。左心室仍然保持收缩功能（左心室射血分数为55%），但右心室扩张，收缩功能尚可（图6）。

图6 再次经胸超声心动图图像

患者为一年轻产后患者，有孤立的三尖瓣感染性心内膜炎，并发肺炎、脓毒性肺栓塞、肺动脉多发性真菌性动脉瘤，此时患者已经使用了4周的依诺肝素抗凝治疗，头孢曲松抗感染治疗。

那么接下来可以继续接受抗生素保守治疗吗？

参考文献：

[1]Ramirez BP, Huibonhoa JA, Punzalan FE, et al. Isolated tricuspid valve Group B Streptococcal endocarditis with septic pulmonary embolism and multiple mycotic aneurysms of the pulmonary arteries[J]. BMJ Case Rep. 2023 Jul 9;16(7):e254989.

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