申请人：姓名，性别，年龄岁，民族族，单位市公司员工，地址省市区街委组，电话

被申请人：姓名，性别，年龄岁，民族族，单位市公司员工，地址省市区街委组，电话

请求事项：道路交通事故伤残等级评定

(简要事故简要经过)：200年月日时分，被申请人驾驶A号牌小汽车在国道线加米处将申请人撞伤。经市交警支(大)队调查，作出第号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经医疗(法医)机构鉴定，申请人身体部位造成伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。

根据公安部《道路交通事故处理程序规定》第二十四条、第二十五条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

交通警察大队

二00年月日

附1、交通事故认定书

2、医疗(法医)鉴定

4、相关材料。