1、机动车驾驶证遗失声明书声明人、性别、出生日期、住址、身份证号。

2、示例：本人因驾驶证丢失，特申请到贵所补发驾驶证，若本人违反中华人民共和国公安部令（第123号）第五十四条（第三款：机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使用；第四款：机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，机动车驾驶人不得申请补发；第五款：机动车驾驶人违反本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反本条第四款规定，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，并收回补领的机动车驾驶证。）愿承担相关法律责任。

3、上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。特此声明声明人签字：代理人签字：年月日。