申请人：

姓名，

性别，

出生年月，

民族，

身份证号，

联系电话，

住址。

申请事项：申请再次进行医疗事故技术鉴定。

申请理由：

申请人对xx市医学xx医鉴《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服，故申请再次医疗事故技术鉴定。

(一)“诊治概要”不符合事实。

1、该诊治概要是“据XX医院病历记录，…………”。这是医方的一面之词，而且与事实不符。…………

2、“…………”这也是依照医院病历的记录，事实是…………。

(二)“分析意见”不科学、不公正。

1、分析意见

“由于患者未作尸检，推测系多种严重基础疾病……等综合因素致死亡”，这种推测是没有事实依据的。

(1)患者这次患病之前只是“…………”(有XX医院病历记录或者检查为证)，并不存在多种严重基础疾病。

(2)死亡是医护人员没有采取…………措施所致。

(3)未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。

2、分析意见

“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。

(1)XX诊疗常规第XX条XX项之规定：“…………”。但是医护人员…………医护人员违反了XX诊疗常规。

(2)…………

(3)…………

(三)“分析意见”。

“医护人员XX等有关问题告知家属，但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。

根据…………规定第XX条XX项规定“…………”。由于医护人员未履行法定的告知义务，…………难道这与患者死亡没有因果关系吗?

(四)“结论”无根据。

综上所述，急救人员违反了XX诊疗常规，又未履行告知义务，所以本病例应构成医疗事故，申请--医学会组织再次鉴定。

此致

XX人民法院

申请人：XXX

XX年XX月XX日

总的来说，医疗事故再鉴定申请书应当载明申请人的基本个人信息，以及申请的理由和证据。申请后，申请表中的医疗事故由卫生特别行政部门和当地医学会重新鉴定。在达到双方满意之前，再医疗事故申请表中的证据尤为重要。确凿的证据将对司法鉴定的结果产生较大的影响。因此，有必要积极收集证据。