桂林惠民保保障范围适用人群范围

　　桂林市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员

　　(含新市民)(不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保)

　　保险责任

　　责任一：基本医疗保险范围内住院医疗费用

　　保险期间内，参保人在定点医疗机构住院发生的医保目录内费用，经基本医疗、大病/大额、医疗救助后，剩余个人自付部分

　　责任二：基本医疗保险范围外住院医疗费用

　　保险期间内，参保人在定点医疗机构住院治疗产生的医保目录外个人自费费用

　　责任三：特定药品

　　保险期间内，参保人由指定医院专科医生开具处方，在指定药店购买符合《桂林惠民保特定药品目录》支付范围内的药品费用

　　责任免除

　　(一)基本医疗保险范围内住院医疗费用的责任免除

　　1.因下列任一情形导致被保险人桂林市基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未参加桂林市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)或已在异地参保基本医疗保险但不符合桂林新市民标准的;

　　(2)不在桂林市基本医疗保险定点医疗机构或桂林市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用;

　　(3)被保险人参加桂林市基本医疗保险，但未经桂林市基本医疗保险结算的;

　　(4)应由工伤、生育保险支付的范围;

　　(5)应由第三人负担的医疗费用;

　　(6)应由公共卫生负担的医疗费用;

　　(7)在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　(8)体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　(9)投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　2.本合同约定的免赔额。

　　(二)基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除

　　1.因下列情形导致被保险人桂林市基本医疗保险范围外住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未参加桂林市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)或已在异地参保基本医疗保险但不符合桂林新市民标准的;

　　(2)不在桂林市基本医疗保险定点医疗机构或桂林市基本医疗保险认可的医疗机构住院发生的医疗费用;

　　(3)被保险人参加桂林市基本医疗保险，但未经桂林市基本医疗保险结算的;

　　(4)应由工伤、生育保险支付的范围;

　　(5)应由第三人负担的医疗费用;

　　(6)应由公共卫生负担的医疗费用;

　　(7)在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　(8)体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　(9)投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　2.保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　3.口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　(三)对于使用保险合同约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：

　　1.被保险人未经医生处方用药;

　　2.使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　3.特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

　　4.相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　5.进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗;

　　6.在中国大陆境外(见释义)的国家或地区接受治疗。

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