2024年贵惠保报销范围

　　保障概要

　　1.保障责任一：医保范围内住院医疗费用保障

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险（释义1）定点医疗机构因住院（释义2）或慢特病门诊（释义3）发生的符合贵州省基本医疗保险政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险（释义4）结算后，应由个人自付的剩余部分（含乙类先行自付部分、含除医用耗材限额以外的超标费用），在扣除年度累计15000元免赔额后，保险人对新发病（保单生效后）人群按70%、既往症人群（见“既往症人群定义”）按35%赔付医疗保险金，年度累计最高赔付限额为100万元。

　　在保险期间期满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）若被保险人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间期满后发生的住院及慢特病门诊医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若被保险人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院及慢特病门诊医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准赔付医疗保险金；

　　（3）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付的保险金总额以100万元为限，单次或累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.保障责任二：医保范围外住院医疗费用保障

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构因住院或慢特病门诊发生的贵州省基本医疗保险政策范围外的全自费医疗费用（医疗费用需经医保系统结算，不含责任免除约定的情形发生的医疗费用），在扣除年度累计15000元免赔额后，保险人对新发病（保单生效后）人群按40%、既往症（见“既往症人群定义”）人群按20%的比例赔付医疗保险金，年度累计最高赔付限额为100万元。其中，药品费用年度限额20万元，手术材料费用年度限额20万元，PET-CT每个保单年度内限1次。

　　在保险期间期满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　（1）若被保险人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间期满后发生的住院及慢特病门诊医疗费用不承担保险责任；

　　（2）若被保险人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院及慢特病门诊医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准赔付医疗保险金；

　　（3）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付的保险金总额以100万元为限，单次或累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　保障责任一和保障责任二不共享免赔额，分别计算。

　　3.保障责任三：特定高额药品费用保障

　　在保险期间内，被保险人在贵州地区具备特定高额药品销售资质的医疗机构和药店购买和使用《贵州“惠民保”特定高额药品目录》的药品，满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按50%、既往病人群按25%赔付特定高额药品费用医疗保险金。药品使用须满足以下要求：

　　（1）特定高额药品须符合《贵州“惠民保”特定高额药品目录》中所列示的商品名、通用名和适应症;

　　（2）该特定高额药品须经贵州省医疗保险二级、三级定点医疗机构具有开具特殊药品用药处方和办理特殊药品用药资格的医师，且为被保险人当前治疗必需的药品。定点医疗机构（医院）和医师资格按照《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）执行；

　　（3）每次特定高额药品处方剂量原则上不超过壹个月，因特殊原因随贵州省医疗保险相关政策可作临时调整；

　　（4）首次投保生效后新发病人群使用《贵州“惠民保”特定高额药品目录》中药品，在连续投保的续保合同中仍按50%赔付；

　　（5）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付特定高额药品费用医疗保险金总额以100万元为限，单次或多次累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项责任终止；

　　（6）被保险人通过指定医师开具的特殊药品处方在定点医疗机构或特药医保药店购药，按不同类型药品可享受如下服务：

　　①针剂药品：专人派送到医保局备案的具有“五定”药品处方资质的医疗机构完成药品交付；

　　②口服药品：根据患者需求派送至患者指定地址；

　　（7）保障责任三与保障责任一、二不得重复报销。

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