这一手术并非广大民众所想“完全无痛”“更高级”。碍于解剖难度、手术时间、安全性等细节，它已经被主流“废弃”了。

撰文 |燕小六

日前，有女明星在某综艺节目聊起自己的剖宫产体验，称“没什么感觉”。随后，网友爆料她做的可能是腹膜外剖宫产，一种“有钱人”的生产方式。

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不少女性在社交媒体跟帖，分享自己的腹膜外剖宫产经历。在她们的讲述中，不太痛、不用压肚子排气、恢复快等字眼反复出现。还有人开始“求攻略”，希望知晓自己所在地区有没有能做这一手术的医院、医生。

上海市第一妇婴保健院教授段涛发文称，自己在门诊被病人问及该术式，“现在搞得好像你不做腹膜外剖宫产，就是显得水平比较低似的。有些滑稽，有些夸张。”

“医学界”从多地了解到，目前腹膜外剖宫产在临床使用较少，这和医生学习经历、认知，以及手术利弊等都有关系。中国福利会国际和平妇幼保健院产科主任医师张琳告诉“医学界”，这一手术并非广大民众所想“完全无痛”“更高级”。碍于解剖难度、手术时间、安全性等细节，它已经被主流“废弃”了。

特殊时代的“发明”

“腹膜外剖宫产并不是什么高精尖的技术，只是几十年前曾经流行过一阵子，后来又被搁置在一边的一种剖宫产手术方式而已。”段涛写道。

开放授权的《欧洲妇产科和生殖生物学杂志X》文章指出，腹膜外剖宫产的概念最早能追溯到1824年。那是“抗生素前时代”，手术继发腹腔感染是致命的。彼时医学界一直在寻求方法，希望在剖宫产术中阻隔腹腔内感染。

“剖宫产术的发明初衷是为了抢救胎儿。今天，它的主要目的是处理各类‘难产’，适用于胎儿窘迫、胎位异常、疤痕子宫、孕妇有严重合并症和并发症等不能或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。所以，它一定程度上会损伤母体。”张琳说。

1907年，Fritz Frank完成首例腹膜外剖宫产术。此后，该术式历经多人改良。《剖宫产热点问题解读》称，国内外文献可见的剖宫产手术操作至少有10余种，腹膜外只是其中一种。

它和常规剖宫产的核心差异，就在于切不切开腹膜。 张琳介绍，腹膜外剖宫产会绕开腹膜，找到膀胱、腹膜反折部位，推开膀胱以暴露子宫下段，完成手术。 它不涉及腹腔内部操作，当存在原有感染时能阻断感染向腹腔内扩散。 腹腔粘连、肠胀气等发生率就会下降。

《欧洲妇产科和生殖生物学杂志X》文章指出，腹膜外剖宫产术在肠功能恢复、疼痛评分、镇痛等方面，具有更好的术后结局。

“好东西”也会流行不起来？

“我读医学院的时候，老师们在理论课上，讲过腹膜外剖宫产的应用指征。”张琳记得，那是十多年前的事。但无论是在校园还是进入医院，或是近年的产科住院医师规范化培训中，没有高年资医生把这一术式当成常规操作或者带教过，仅在腹腔严重感染或者盆腔黏连无法暴露腹腔内子宫时不得已而为之。在其外出其他国家、地区访学时，也鲜见临床常规应用。“一个手术没有在全世界广泛流行，一定是有它的原因的。”她说。

段涛接受采访表示，几十年前，腹膜外剖宫产比较流行主要有几个原因。除减少腹腔内感染几率外，也归因于医生们喜欢尝试和学习新的技术。手术量上来后，大家发现这项手术会产生一些麻烦。

一方面，腹膜外剖宫产比常规剖宫产手术更复杂。术中，医生要剥离腹膜和膀胱。后者血管丰富、血供良好，稍有不慎就可能造成出血或血肿，也会增加感染风险。如果产妇本身有泌尿道畸形，或曾做过膀胱手术，膀胱和子宫肌层间存在粘连，损伤几率会升高。

另一方面，腹膜外剖宫产的手术视野不如常规剖宫产，术中无法探查盆腹腔，不能及时看到产后的输卵管、卵巢、子宫等情况。如果分娩中发生子宫出血，或子宫收缩乏力、需要捆扎缝合，止血难度提升。

更重要的一点是，腹膜外剖宫产的子宫下段通常暴露不够充分，会延长孩子的出生时间。遇到巨大儿、胎心不好等需要快速出生的特殊情况，胎儿生命可能受到威胁。“剖宫产多采用半身麻醉，即腰麻联合硬膜外麻醉，需要产妇平躺。这可能诱发仰卧位综合征，造成妈妈低血压，新生儿在宫内可能相对缺血、缺氧。孩子出生时间越长，出现新生儿窒息的几率就增高。”张琳指出，有些麻醉药物会通过呼吸、循环等进入胎儿体内。宝宝离开母体的速度越快，摄入药物量相对就少。

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北京和睦家医院麻醉疼痛科主任、疼痛专科医生杨璐告诉“医学界”，剖宫产手术时间短，对妈妈也有好处。缩短手术时间可以减少腹壁切口的敞开时间，减少热量和水分散失，降低感染风险和术后并发症。

“我们做急症如脐带脱垂、重度胎盘早剥等严重胎窘时，需要进行‘5分钟剖宫产’。即从开始手术到取出胎儿，5分钟内完成，这取决于各个环节的协作和患者自身情况。一个好的妇产科医院是否有能力完成这样的剖宫产，一名产科医师是否够格评聘高年资医师，就看能不能迈进5分钟门槛。腹膜外剖宫产需要更多的解剖周围组织时间，没有成百上千台同类手术经验，很难做到同样的稳准快。若暴露不充分，可能贻误抢救时机造成母体损伤。”张琳说。

“事故发生多了，就渐渐不再做腹膜外了。”段涛告诉媒体，这一技术逐渐被中国的大医院淘汰是一件再正常不过的事情。“不能为了炫技，给产妇和孩子带来一些不必要的伤害”。

《围产期学杂志》2020年9月发文称，20世纪50年代，现代医学进入抗生素时代，腹膜外剖宫产就被废弃了。“胎儿分娩时间明显较长，在出现急性胎儿窘迫时可行性低。技术难度大，学习曲线长。”前述《欧洲妇产科和生殖生物学杂志X》文章指出。

“医学界”检索发现，近年，国内外关于这一技术的临床研究、文献报道都很有限。根据我国《剖宫产手术的专家共识（2014）》，合并严重盆腔感染孕妇或可考虑腹膜外剖宫产术。

产后能“完全无痛”吗？

综合媒体报道，腹膜外剖宫产引发大量关注，更深一层的原因在于女性恐惧剖宫产疼痛。

文章开篇所述综艺节目中，该名女明星称“剖腹产没什么感觉，因为会打麻药嘛，就打针的时候有点疼”。在相应热搜评论里，有网友也表示剖腹产不痛，术后只用了一颗止痛药。还有人称术后，就第一次下床有轻微拉扯感。

剖宫产相关疼痛和多重因素有关，包括刀口痛、宫缩痛、腹腔肠道被羊水刺激造成疼痛、产后压肚子排气等。段涛介绍，国内习惯剖宫产后“压肚子”，目的是观察子宫有无产后出血。实际上，通过摸宫底可以判断出血、积血情况，“压肚子”不是常规、必须做的动作。

针对其他疼痛，不同研究的结论不同。《麻醉学》2020年一篇文章认为，相较于常规剖宫产，腹膜外剖宫产术后48小时的痛感更轻。前述《围产期学杂志》文章则表示，差异不明显。

杨璐称，在进行有创、侵入性手术时，第一要素是保证患者不疼，同时为外科医生创造安全的最佳手术状态。良好的麻醉可以充分放松母亲肌肉，应用较小的手术切口、较快地娩出孩子。

杨璐医生与患者互动/受访者供图

术后镇痛也是常规工作。 “旨在让产妇舒适、好好休息，这有助于快速康复。 我们会根据手术类型、疼痛程度、患者耐受程度等进行综合判定，并应用多种方法进行术后疼痛处理。 方法包括术后硬膜外腔给药、规律性地给予口服或静脉药物，主要是对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药等安全级别高、对哺乳影响小的药物。 在此基础上，如果产妇仍有疼痛，还可应用其他类别的药物或中医针灸等技术加强疼痛管理，加速产妇康复。 ”杨璐说，术后并不追求“绝对无痛”，避免应用高剂量药物，增加药物副作用。

杨璐认为，要管理好术后疼痛，术前交流也很重要。“我们要让妈妈知道，手术后的康复过程，疼痛大概是什么程度、会持续多久，要让准妈妈对术后恢复过程有一定预期。我们会结合产妇的情况制订个体化的镇痛方案。”

段涛在接受采访时，分享了他对何香港地区剖宫产“不痛”的理解。 包括因为收费高，完全有人力、时间和成本空间去做好服务等。

“他们（香港地区）会用更多的止痛药等术后镇痛方法，而且每个人对药物的反应也不相同。”张琳指出，所有的剖宫产都是有损伤的，还是建议自然腔隙下的阴道分娩。

参考文献：

1.PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021;76:587–9. doi.org/10.1111/anae.15339

2.Comparison of extra-peritoneal cesarean section with conventional trans-peritoneal cesarean section: An open label randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023 Sep; 19: 100212. doi: 10.1016/j.eurox.2023.100212

3.Cesarean section one hundred years 1920–2020: the Good, the Bad and the Ugly. Journal of Perinatal Medicine. doi.org/10.1515/jpm-2020-0305

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来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵 静

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